La présente note post-webinaire s’appuie sur les enseignements du webinaire conjoint OMS–Groupe de la Banque mondiale/GFF sur le financement de la santé et les soins de santé primaires (n° 17) consacré à la perturbation de l’aide, tenu en avril 2026, ainsi que sur les projections de l’OCDE relatives à l’APD pour 2026 et le court terme, publiées en juin 2026.

Depuis 2000, le financement extérieur de la santé suivait, en agrégé, une trajectoire de croissance constante, son volume ayant triplé entre 2000 et 2023. Les réflexions sur la transition partaient en grande partie du principe que les baisses touchant un pays donné seraient déclenchées par la croissance de son PIB, ce pays étant alors en mesure de compenser ces réductions par des recettes intérieures supplémentaires. En 2025, cette tendance et les hypothèses qui la sous-tendaient se sont effondrées. Selon les projections de l’OCDE de juin 2026, l’aide publique au développement nette a chuté de 23,3 % en 2025 et pourrait reculer de 6,9 % supplémentaires en 2026. L’aide bilatérale à la santé devrait diminuer de 29 % à 46 % entre 2024 et 2026 — soit une perte de 5 à 8 milliards de dollars américains — ce qui la placerait 63 % en dessous de son pic de 2022 et à un niveau proche de celui observé pour la dernière fois en 2008, avec des conséquences évidentes pour les populations vulnérables telles que les femmes, les enfants et les adolescents, ainsi que pour les services jusqu’alors soutenus par ce financement extérieur.

Ce choc n’a pas créé les fragilités sous-jacentes. Les hausses des dépenses publiques intérieures de santé par habitant enregistrées dans les pays à faible revenu en 2020 et 2021 étaient retombées à leur niveau d’avant la pandémie, tandis que la part de la santé dans les dépenses publiques totales était restée inférieure à 6 % pendant plus d’une décennie. La contraction soudaine de l’aide a mis en évidence à quel point de nombreux services essentiels et fonctions fondamentales du système étaient devenus dépendants de financements que les gouvernements ne pouvaient ni maîtriser, ni prévoir de manière fiable, ni même savoir présents dans le système de santé de leur pays.

En avril 2026, un webinaire conjoint OMS–Groupe de la Banque mondiale/Mécanisme de financement mondial (GFF) a réuni virtuellement plus de 600 décideurs et praticiens afin d’examiner ce que vivent les pays et la manière dont ils réagissent à ces changements. Les expériences du Nigeria, de la Sierra Leone et de l’Ouganda ont fait ressortir un fil conducteur commun : lorsque le financement extérieur évolue brutalement, la capacité à savoir qui finance quoi — et à agir sur la base de cette information — distingue souvent une réponse stratégique d’une réponse improvisée.

Les données, première ligne de réponse

Lorsqu’un bailleur se retire, les gouvernements doivent savoir quels programmes, régions, établissements et populations sont exposés. Or, une grande partie du financement extérieur reste hors budget, déclarée par le biais de systèmes propres à chaque programme ou visible seulement avec un retard important. Si les comptes nationaux de la santé fournissent des données sur l’évolution des dépenses de santé, il est nécessaire, en temps de crise, de disposer de données plus proches du temps réel, issues d’exercices agiles de suivi des ressources de santé, afin de les relier immédiatement à la prise de décision.

Le Nigeria illustre ce qu’il devient possible de faire lorsque ces liens existent. S’appuyant sur l’architecture de son approche sectorielle, le gouvernement a rapidement réuni les agences concernées et cartographié les déficits de financement par programme. Les données ainsi produites ont étayé les négociations avec l’Assemblée nationale et contribué à l’engagement de 200 millions de dollars américains supplémentaires de ressources intérieures en faveur de la santé. La cartographie des ressources n’a pas été un simple exercice comptable passif ; elle est devenue un outil de négociation budgétaire, de priorisation et de réforme.

L’Ouganda a de même investi dans un portail des partenaires aligné sur les priorités gouvernementales et sur le suivi conjoint des bailleurs. Ce portail a été mis en place pour suivre, contrôler et rendre compte des fonds des bailleurs, qu’ils soient inscrits au budget ou hors budget. Le partage de l’information donne au gouvernement et aux partenaires une vision commune du soutien extérieur et des risques de perturbation, réduisant la dépendance à l’égard de tableurs concurrents et de discussions bilatérales. Le gouvernement disposait ainsi d’une base de référence sur ce que finançaient les bailleurs avant les réductions de 2025. Cela a permis une réponse politique rapide : une circulaire gouvernementale publiée en février 2025 a fixé un programme clair fondé sur la priorisation et l’intégration, et les responsables de la santé ont pu travailler avec le ministère des Finances pour obtenir des ressources budgétaires supplémentaires pour la santé.

La Sierra Leone invite à la prudence. Bien que disposant de comptes nationaux de la santé et de systèmes de cartographie des ressources, le gouvernement a tout de même eu besoin d’analyses plus approfondies pour comprendre l’impact global de la baisse du soutien bilatéral et multilatéral. La leçon n’est pas que les systèmes existants ont échoué, mais que la disponibilité des données n’équivaut pas à leur utilité. L’information doit être disponible en temps utile, suffisamment désagrégée et intégrée dans des structures de gouvernance capables de l’exploiter.

Le GFF et l’OMS ont aidé ces pays partenaires à renforcer la disponibilité de données quasi en temps réel, notamment au moyen de la cartographie des ressources et du suivi des dépenses (RMET), afin d’aider les gouvernements et les partenaires à comprendre les flux de ressources et à aligner les investissements sur les priorités nationales. En période de perturbation de l’aide, les gouvernements ont besoin de ces données pour prendre des décisions de priorisation difficiles tout en préservant les services essentiels destinés aux femmes, aux enfants et aux adolescents.

L’intégration doit dépasser le stade du slogan

La perturbation de l’aide a également rendu la fragmentation et les doublons du système plus difficiles à tolérer. Les chaînes d’approvisionnement parallèles, les systèmes d’information propres à chaque programme, les processus de planification distincts et les dispositifs de personnel financés par les bailleurs ont peut-être produit des résultats importants, mais ils ont aussi engendré des doublons et des coûts que les budgets nationaux pourraient ne pas être en mesure d’absorber.

Cela a ravivé l’intérêt pour les approches sectorielles fondées sur un plan unique, un budget unique et un cadre de reddition de comptes unique. La Sierra Leone s’oriente dans cette direction, le Bureau du Vice-Président apportant un pouvoir de mobilisation au plus haut niveau. Le Nigeria s’appuie sur son approche existante pour coordonner les agences et renforcer la planification intégrée. Le cadre conjoint d’intégration de l’Ouganda relie le suivi des partenaires aux priorités gouvernementales et aux risques de perturbation des services.

Ces efforts reconnaissent que des changements doivent être apportés aux flux de financement, aux incitations des prestataires, aux exigences de reddition de comptes et aux mécanismes de redevabilité pour remédier efficacement à la fragmentation. Sans ces changements, on risque de considérer que l’« intégration » se produit simplement en demandant aux agents de première ligne de fournir davantage de services. La refonte du système exige de disposer d’informations sur ce qui est actuellement fragmenté, sur les services qui devraient être regroupés et sur les fonctions partagées — personnel, chaînes d’approvisionnement, laboratoires, systèmes d’information et établissements — qui doivent être renforcées, ainsi que sur la manière de financer les produits et les résultats et d’en rendre compte. Sans ces systèmes habilitants, l’intégration risque de devenir un transfert non financé de responsabilités vers des agents et des établissements déjà surchargés.

Le paradoxe du cofinancement

Dans le même temps, les pays sont confrontés à des obligations croissantes de cofinancement national envers Gavi, le Fonds mondial et d’autres partenaires. Ces obligations visent à encourager la pérennité et l’appropriation par les pays. Mais elles augmentent précisément au moment où les ressources extérieures se contractent, où les pressions liées au service de la dette s’accentuent et où l’espace budgétaire se réduit. Parallèlement, les capacités des systèmes nationaux restent limitées pour garantir que les obligations de cofinancement soient réalistes et traçables.

L’absence d’une vision consolidée, à l’échelle des institutions et des programmes, des différentes obligations de cofinancement national soulève de nombreuses questions quant à la viabilité de ces engagements. Les ministères ont besoin d’un cadre unique indiquant l’ampleur et le calendrier des engagements, les points où les exigences se chevauchent et la manière dont elles s’inscrivent dans le budget national. Les partenaires au développement doivent également coordonner leurs demandes afin que les conditions propres à chaque programme ne faussent pas les priorités nationales ni ne créent des engagements impossibles à honorer.

La mobilisation des ressources intérieures reste essentielle, mais elle n’est ni rapide ni purement technique. Elle dépend d’un dialogue soutenu avec les ministères des Finances et du Plan, les parlements et les hauts responsables politiques. Les allocations supplémentaires obtenues par le Nigeria et l’Ouganda montrent ce que des données probantes crédibles et un plaidoyer politique peuvent accomplir. La décision de la Sierra Leone d’ancrer ce programme au sein du bureau du vice-président reconnaît que la résilience du financement de la santé est une question qui concerne l’ensemble du gouvernement, et non la seule responsabilité du ministère de la Santé.

De la réponse d’urgence à une réforme durable

Il ne s’agit pas pour les pays de remplacer chaque dollar extérieur perdu par des dépenses intérieures. La tâche immédiate consiste à protéger les services essentiels, les populations vulnérables et les fonctions du système dont dépendent de multiples programmes — en particulier les services destinés aux femmes, aux enfants et aux adolescents. Cela exige une priorisation explicite plutôt que des réductions uniformes qui ne soutiennent pas efficacement les pratiques de prestation de services ni ne s’y alignent.

Cinq actions se distinguent :

  1. Premièrement, constituer une vision partagée et régulièrement mise à jour du financement intérieur et extérieur des soins de santé primaires.
  2. Deuxièmement, intégrer cette information au sein des institutions qui prennent les décisions budgétaires et programmatiques.
  3. Troisièmement, aligner les partenaires et les amener à utiliser un modèle de services et de financement réaliste et piloté par le gouvernement.
  4. Quatrièmement, utiliser les données relatives aux coûts, à l’exécution budgétaire et à la performance des services pour identifier de véritables gains d’efficience, plutôt que de supposer que les services peuvent simplement faire plus avec moins.
  5. Enfin, gérer l’intégration comme une réforme financée de la planification, des incitations et de la redevabilité, axée sur le soutien à la prestation de services — et non comme une simple instruction administrative.

L’ère de la fragmentation gérée, au cours de laquelle l’expansion de l’aide pouvait compenser les faiblesses du système sous-jacent, est révolue. Le Nigeria, la Sierra Leone et l’Ouganda montrent que la perturbation est grave, mais aussi ce qu’une intervention active et ciblée peut accomplir. Une information meilleure et plus transparente, un leadership politique et des dispositifs de financement de la santé cohérents peuvent transformer un choc en tremplin pour bâtir des systèmes plus efficients, plus redevables et plus solidement ancrés dans les priorités nationales.

En cette période de perturbation de l’aide, les données ne sont pas qu’un outil de suivi. Elles constituent un pouvoir de négociation — et un socle pour protéger les services essentiels dont dépendent les populations les plus vulnérables.

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