Afghanistan

Accélérer la transformation durable de la prestation des services de santé  

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HE Dr. Bashir Noormal

Ministre adjoint des politiques et de la planification

Les défis

Malgré deux décennies de conflit et de faibles dépenses nationales en santé, l’Afghanistan a amélioré ses résultats de santé dans plusieurs secteurs clés, tels que la diminution des décès de mères pendant l’accouchement et d’enfants de moins de cinq ans. Les progrès en matière de mortalité maternelle et néonatale ont cependant ralenti, et les enfants afghans continuent à souffrir de malnutrition chronique. Le Mécanisme de financement mondial (GFF) a collaboré avec le gouvernement afghan à la transformation de son modèle de prestation de services sanitaires afin d’élargir l’accès aux soins de qualité dans la majorité des provinces du pays, tout en améliorant également l’efficacité et la redevabilité. Ces changements ont participé à l’amélioration au niveau de plusieurs indicateurs fondamentaux de la santé maternelle et infantile, les accouchements assistés, un meilleur accès des femmes et des filles à la contraception et l’augmentation des soins prénatals et néonatals notamment.

Améliorer les résultats de santé à l’échelle du pays

Malgré un climat politique fragile, l’Afghanistan a réalisé des progrès remarquables au niveau de la santé maternelle et infantile et de la nutrition, ainsi qu’en termes de renforcement de la prestation de services. Entre 2015 et 2018, les taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans et des nouveau-nés ont fortement chuté, de 35 et 34 pour cent respectivement. Au cours de la même période, les retards de croissance ont diminué de 40 à 36 pour cent et l’émaciation de 9,5 pour cent à 5 pour cent. Bien que ces indicateurs clés se soient améliorés, près d’un quart des Afghanes font part d’un besoin non satisfait de planification familiale, ce que confirme le taux de prévalence contraceptive moderne à la traîne. La qualité des services demeure également très problématique dans de nombreuses provinces du pays.

Au cours des vingt dernières années, le système de santé de l’Afghanistan a bénéficié du soutien de plusieurs bailleurs de fonds, qui ont contribué aux importants progrès réalisés en santé. L’augmentation du budget de la santé du gouvernement – actuellement à 2,3 pour cent du budget total – demeure néanmoins problématique. Le pays est aux prises avec de faibles revenus et un besoin constant de dépenses de sécurité, et les paiements directs des ménages ont fortement augmenté, pour représenter 75,5 pour cent des dépenses totales de santé, soit parmi les plus élevées au monde.

Le niveau des dépenses nationales de santé demeurera probablement faible au cours des années à venir, mais le gouvernement a lancé en 2018 une importante réforme de renforcement de la qualité des services. Des prestataires de services indépendants – généralement des organisations non gouvernementales (ONG) – sont maintenant chargés de fournir les services de santé de base et essentiels dans 31 des 34 provinces du pays, là où le gouvernement ne les fournit pas lui-même. Les réformes incluent l’achat stratégique de services qui paient les prestataire en fonction de la qualité de la performanc et les tiennent responsables du respect de standards de qualité. Ces nouveaux contrats basés sur les performances existent depuis janvier 2019.

Aligner le soutien des partenaires sur les priorités

En Afghanistan, le premier dossier d’investissement pour la santé des femmes, des enfants et des adolescents s’attache à aligner les ressources pour répondre aux principales priorités sanitaires du pays. Il est financé par l’Afghanistan Sehatmandi Project – un investissement de 600 millions de dollars américains octroyé sur trois ans dans le but d’améliorer la prestation et la qualité des services de santé, de nutrition et de planification familiale dans les 34 provinces du pays. Le projet est conjointement financé par le GFF – par l’entremise d’une subvention catalytique de 35 millions de dollars américains reliée à une importante contribution (140 millions de dollars américains) de l’Association internationale de développement (IDA) de la Banque mondiale – et par le Fonds fiduciaire pour la reconstruction d’Afghanistan (425 millions de dollars américains) qui comprend les contributions du Canada, de l’Union européenne, de l’USAID et d’autres partenaires bilatéraux.

À travers ce projet, le GFF a aidé le gouvernement à renforcer la redevabilité et l’efficacité du secteur de la santé et à favoriser une culture axée sur l’utilisation de données pour renseigner la prise de décision. En outre, un exercice de cartographie des ressources et de suivi des dépenses, mené pour la première fois au niveau des provinces, a permis au gouvernement de mieux comprendre l’impact des investissements axés sur la qualité des services de santé de base, d’identifier les déficits de financement existants et de mieux aligner les ressources extérieures sur les priorités de santé.

Le GFF a également pourvu un appui au gouvernement et aux partenaires de développement afin d’accroître la portée des innovations en matière de prestation de services de santé, et ce en étendant notamment les interventions à fort impact axées sur la prévention des hémorragies post-partum, la réduction de l’incidence des septicémies néonatales et l’élargissement de la gamme disponible de méthodes modernes de contraception.

Améliorer l’efficacité, la redevabilité et l’accès aux services

Le GFF a également travaillé avec le ministère de la Santé publique d’Afghanistan afin de transformer son système contractuel de prestation de services de santé. Désormais, les contrats sont sélectionnés sur une base concurrentielle, et une part de la rémunération est conditionnée par des objectifs de performance dont la réalisation de 11 indicateurs importants est vérifiée de façon indépendante par un tiers. Cette importante réforme a non seulement permis au ministère de la Santé publique de jouer un rôle de gestion en matière de suivi de la quantité et de la qualité des services fournis, mais elle a également permis de stimuler une transformation institutionnelle profonde puisque le ministère a établi une unité dédiée à la gestion de ce type de contrat, et ce pour la première fois.

Ce changement a généré des gains remarquables au niveau de l’efficacité et de la redevabilité : entre 2018 et 2019, la part des prestataires soumis à des évaluations semi-annuelles est passée de 0 à 100 pour cent, ce qui a également permis de mieux informer les décisions prises en matière de contrats. Dans ce cadre, le pourcentage d’ONG ayant reçu leurs paiements en temps opportun a aussi considérablement augmenté, passant de 0 pour cent en 2018 à 73 pour cent en 2019 (MDS GCMU).

Plus important encore, ce nouveau système a permis d’accélérer les progrès réalisés dans plusieurs domaines sanitaires tels que les accouchements en établissement de santé, les césariennes, les soins prénataux et postnataux, la planification familiale et les consultations pour les enfants de moins de cinq ans.

Amélioration de l’accès aux services :

  • Une augmentation de 5 pour cent a été observée dans les consultations ambulatoires menées pour les enfants de moins de cinq ans au sein des établissements appuyés par le projet Sehatmandi.

  • Les vaccinations administrées aux nouveau-nés au sein des établissements de santé a augmenté de 8 pour cent, bien qu’une baisse ait été signalée dans cinq provinces.

  • Le suivi de la croissance des enfants de moins de deux ans et les conseils en matière de nutrition infantile ont été introduits en 2019 afin d’accélérer une réduction des retards de croissance dans les 34 provinces appuyées par le projet Sehatmandi. En 2019, plus de 5,6 millions de consultations axées sur le suivi de la croissance ont été enregistrées dans les établissements appuyés par le projet Sehatmandi.

Une planification familiale plus efficace :

  • L‘indice années-couples de protection, estime la protection contre les grossesses fournie par les méthodes contraceptives, A AUGMENTÉ À RAISON DE 55 POUR CENT dans les établissements soutenus par le projet Sehatmandi, et ce avec des augmentations enregistrées dans 29 provinces.

Amélioration des services maternels :

  • Une augmentation de 32 pour cent a étè enregistrée en matière de enregistrée en matière de consultations prénatales, avec seules deux provinces observant une baisse.

  • Les consultations postnatales ont augmenté de 36 pour cent dans les établissements de santé appuyés par le projet Sehatmandi.

  • À l’échelle nationale, la part totale des accouchements en établissement de santé a augmenté de 30 pour cent et le nombre de césariennes a augmenté de 63 pour cent, passant de 2,5 pour cent en 2017 à 3,2 pour cent – un taux qui demeure inférieur au taux de référence identifié par l’Organisation mondiale de la santé pour optimiser les résultats obtenus en matière de mortalité.

Le GFF travaille actuellement avec le gouvernement d’Afghanistan pour étendre le dossier d’investissement au-delà du programme Sehatmandi, ce en vue d’améliorer la coordination et l’alignement de ce programme avec le travail financé par d’autres partenaires. En alignant une plus large part des ressources consacrées à la santé sur un plan commun axé à la fois sur des interventions à fort impact et sur les systèmes nationaux qui visent à améliorer la qualité, l’achat stratégique, la gestion des finances publiques ainsi que la gestion et l’utilisation des données, l’Afghanistan prévoit d’accélérer encore les progrès réalisés au cours des dernières années.